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例青光眼术后前房形成延缓原因的临床分析

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qikan006 发表于 2018-8-29 18:20:36 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
 
【摘要】目的:总结分析青光眼术后前房形成延缓的原因与处理措施。方法:选取2010年12月至2013年12月在我院行青光眼滤过术的84例患者(112眼),回顾性分析术后发生浅前房的原因及相应处理措施。结果:术后出现浅前房为26眼,占23.2%;其中高滤过泡引流过畅18眼(69.2%),结膜伤口渗漏5眼(19.2%),脉络膜脱离2眼(7.6%),恶性青光眼1眼(3.8%),大多数浅前房均经保守治疗恢复,1例需行再次手术。结论:青光眼术后前房延缓形成发生率较高,主要缘由是脉络膜脱离、滤过作用强、结膜伤口渗漏、恶性青光眼等,及时发现并采取相应处理是浅前房恢复正常的关键。
【关键词】青光眼;前房形成延缓1
青光眼术后前房延缓形成是常见的早期并发症之一,其防治措施主要是严密观察,发现后及时采取处理措施,如术后浅前房处理不及时会导致角膜水肿、周边虹膜前粘连、黄斑囊样水肿、并发性白内障及青光眼手术失败甚至丧失视功能等严重后果。现将2010年12月至2013年12月在我院行青光眼滤过术的84例患者的临床资料进行回顾性分析,现将具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
病例选自2010年12月至2013年12月我院收治的行青光眼滤过术的84例患者(112眼),男47例,女37例,年龄为28~76岁,平均年龄为(52.3±3.7)岁。其中18只为继发性青光眼,在继发青光眼患者中,成熟期白内障继发青光眼11例,外伤继发青光眼5例,糖皮质激素继发青光眼2例,94只眼为原发性青光眼;在原发性青光眼患者中,2只为开角型青光眼,43只为急性闭角型青光眼,49只为慢性闭角型青光眼。
1.2方法
所有患者均使用药物将眼压控制在正常范围内,并行显微小梁切除术;针对手术前药物控制眼压尚未降到正常值的高眼压患者,则予先行前房穿刺,缓慢分次放出房水,然后再行小梁切除术。手术在表面麻醉加局部浸润麻醉下,以穹窿部为基底做结膜瓣,暴露巩膜,用浓度为0.4%丝裂霉素置于结膜下巩膜面,约2-3分钟后,100毫升眼内灌注液冲洗。上方角膜缘为基底做4*4MM巩膜瓣,卡巴胆碱缩瞳后,切除3*1MM的小梁组织,行虹膜周边切除后,恢复虹膜。10/0显微缝线间断缝合巩膜瓣顶部2针及两侧腰部可调节缝线1-2针。间断紧密缝合结膜瓣2针。手术完成后均使用去氧肾上腺素散瞳,促进前房尽快形成。术后每日进行裂隙灯检查,仔细观察结膜伤口闭合情况、滤过泡形态、前房深度、眼压情况等。术后第一天前房未形成或者形成几天后又变浅,则仔细检查眼底,并分析其原因。术后1例患者因滤过过强、结膜伤口渗漏出现前房形成迟缓需要手术打开结膜切口,行巩膜瓣加固缝合恢复前房,其他病人均能通过保守治疗恢复前房。
2.结果
本组84例患者(112眼)术后出现浅前房为26眼,其中高滤过泡引流过畅18眼(69.2%),脉络膜脱离2眼(7.6%),结膜伤口渗漏5眼(19.2%);恶性青光眼1眼(3.8%),大多数浅前房均经保守治疗恢复,1例需再次手术行巩膜瓣加固缝合手术治疗恢复前房。
3.讨论
根据临床实践经验,前房在青光眼术后1~2d内略浅属于正常的状态,随着结膜、巩膜瓣的愈合以及房水分泌逐渐正常,前房形成,术后4~6d内基本恢复正常[1]。但针对一些浅前房Ⅱ级或Ⅲ级的患者,则应当严密观察,详细分析病因,采取必要的处理措施,以取得良好疗效。现将前房延缓形成的原因与处理方法总结如下。
3.1高滤过泡引流过畅
原因:大多是由于造瘘口太大,导致手术后形成大滤过泡。经详细检查可见眼部平静,上方滤过泡大而透明、高度隆起或滤过泡范围弥散、滤区以外的球结膜水肿。检查方法:让患者坐在裂隙灯前,在患者结膜囊里点表麻药,通过眼睑用手指头按压巩膜瓣或者使用棉签压迫滤过泡。
处理方法:如果滤过较为明显,但没有十分显著的炎症,可滴注阿托品,使睫状肌充分麻痹,适当减轻组织的创伤反应,从而促进前房形成。给予患者口服碳酸酐酶抑制剂,全身给予高渗性药物静滴[2]。换药时于滤过泡所在部位的皮肤面垫上条状小纱布卷或是条状小棉卷,同时使用胶布加以固定,防止脱落而起不到压迫的作用,并用绷带进行压迫包扎,如果位置出现错误,则不仅无法改善前房,而且还会压迫到角膜,逼近晶状体,因此在此操作上要特别注意。经过以上处理方法后,大多数患者经1周治疗后痊愈,有1例在显微镜下将巩膜瓣加固缝合1~2针,前房恢复良好。
3.2脉络膜脱离
原因:往往合并无滤过泡及浅前房形成,由于房水分泌减少而造成。术眼相对安静,前房变浅,患者瞳孔不容易放大,在眼底周围可见有一个或数个棕灰色球形隆起,通过眼科B超、超声生物显微镜(UBM)检查可以确诊。常发生于术后几日内,多见于手术前眼压无法控制,瞳孔房角广泛粘连,瞳孔对缩瞳剂不敏感[5]。此外,还和脉络血管扩大、手术过程中眼压突然降低、血浆漏出液聚集至脉络膜上腔有关系。术中切口过于偏后、切口不恰当,或者术中睫状分离,造成房水流到后方,亦可导致脉络膜脱离或睫状体分离。
处理方法:让患者卧床,尽可能避免下地活动,给予患者口服碳酸酐酶抑制剂,全身给予高渗性药物静滴,局部与全身使用皮质类固醇及散瞳。通过采取上述处理措施后,大部分患者均能在5~9d内恢复,有1例患者浅前方持续时间为20d,恢复后仍然建立有效滤过泡。针对手术治疗时机的不同,有些学者认为如果术后5日未形成前房,则须通过手术治疗。笔者认为如果仍然存在滤过泡,前房稳定、角膜透明性比较好,可首先采取保守治疗方法。
3.3结膜伤口渗漏
原因:结膜瓣与巩膜瓣布局不合理;缝合结膜创缘时,结膜卷边,对合欠整齐;缝合结膜创缘时未连同结膜下组织一起缝合,结膜瓣出现退缩;术中丝裂霉素的使用亦会导致结膜伤口的渗漏。术中结膜菲薄患者,结膜瓣保护欠佳。
处理方法:结膜瓣与巩膜瓣要合理布局。缝合结膜创缘时,结膜应平铺,注意不卷边,对合整齐,松紧度适中,同时连同结膜下组织一起缝合,以防结膜瓣退缩。对于术中丝裂霉素使用者,做以角膜缘为基底的结膜瓣,将筋膜与结膜分层缝合,使伤口更加严密。巩膜瓣予置可调线缝合,使巩膜伤口密闭,减少房水流出术后根据眼压及伤口愈合情况去除可调线。术中保护结膜瓣及巩膜瓣避免意外损伤,结膜菲薄者,手要轻柔。
3.4恶性青光眼
原因:房水排流通道阻滞,后房中的房水不能经过瞳孔流入前房而潴积于后房。手术后前房恢复后突然变浅或者前房未恢复,眼压上升,晶体、角膜、虹膜相粘连,常在手术后2~4d内出现。恶性青光眼常见于前房较浅、眼轴短、角膜小的闭角青光眼,眼球压痛、疼痛、流泪、充血、角膜水肿,瞳孔不容易扩大。
处理方法:针对恶性青光眼,一经确诊,应当立即点1%阿托品眼水,如果效果不良,可在球结膜下注射0.1ml肾上腺素注射液和0.3ml阿托品注射液,给予患者口服碳酸酐酶抑制剂,全身给予高渗性药物滴注,局部点皮质类固醇眼水[3]。高渗性药物可有效降低眼压,缩小玻璃体的体积,将虹膜-晶体隔回复到原来的位置;肾上腺素具有扩瞳的功能,能够有效缓解瞳孔阻滞;应用皮质类固醇治疗有助于减轻炎症,减少渗出,减轻睫状体水肿及防止晶状体或玻璃体同睫状体粘连。因此局部及全身使用皮质类固醇是恶性青光眼有效的辅助治疗方法,早期应当及时采用上述药物给予联合治疗。随着眼压逐渐被控制,临床症状有所改善,前房慢慢形成,酌量减少药物剂量,按照顺序先后停用皮质类固醇、高渗剂,最终保留局部滴用1%阿托品数月甚至数年[4]。本组1例患者经上述治疗后前房形成,后停用1%阿托品,之后几次出现眼压升高、前房消失的情况,均通过用药缓解病情,同时长期滴用阿托品,保持前房正常深度或接近正常深度。
综上所述,对于青光眼术后前房形成迟缓患者,应仔细观察寻找前房形成迟缓原因,及早针对原因进行相应处理,大多数浅前房可通过非手术疗法恢复,必要时须采取手术治疗。

【参考文献】
[1]司天胜,杨国雄.青光眼术后前房延缓形成的预防与治疗[J].眼科研究.2012,13(02):59.
[2]茆训东.青光眼小梁切除术后浅前房的诊治[J].皖南医学院学报.2010,9(02):47.
[3]杨志强,刘辉,杨丽超.青光眼术后浅前房的分析与处理[J].实用诊断与治疗杂志.2012,6(11):32-33.
[4]徐树华,赵素云.青光眼滤过术后前房延缓形成的处理[J].大连大学学报.2010,5(04):68.
[5]李海青,鲍春华.青光眼术后前房延缓形成的原因及处理[J].淮海医药.2010,8(06):75.

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